前幾天去看了鋼鐵人二，原本還擔心賣座的電影出到第二集，通常會後繼乏力，但沒想到出奇的好看!連我這個不喜歡看武打片的人，也頻頻笑場呢! 看著鋼鐵人神勇的拯救地球，忽然想到，如果他今天不是缺「某元素」，而是缺"鐵"呢，那豈不是一切免談嗎?哈哈，這當然是冷笑話啦，不過，「鐵的補充」對女生來說，還真的蠻重要的! 根據衛署最新營養調查結果顯示，成年女性就有六分之一是缺鐵人，因為我們吃得不多，有些人又偏食，再加上「大姨媽」每個月都要帶些伴手禮走，所以女生真的很容易缺鐵，一缺鐵就容易很累、沒精神，可能還會上班的時候打瞌睡，而且體力還會變弱---以前輕輕鬆鬆就跑十圈操場，現在要我爬個三樓，我就累得氣喘噓噓了! 為了不缺鐵，我們、尤其是女生們，應該多吃含鐵的食物，像是動物的內臟(豬肝、豬心、鴨血等等)，如果覺得不敢吃，也可以吃堅果、黃豆類來補充，而且要注意茶、咖啡這些會影響鐵吸收的食物。其實，最重要的就是飲食均衡，這樣什麼營養就都不容易缺乏啦!
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一日，莊園內發生一件笑話.......



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康健雜誌發表會現場~我們的大家長孫淑慧主任接受記者採訪

根據康健雜誌的報導超過九成的民眾並不了解藥品與食品也會有交互作用的情況發生，例如：家長們常為了容易餵服小朋友喝藥，所以會將藥粉加入牛奶，老年人為了健康，除了服用阿斯匹靈防血栓外，有時還會買人參養氣血，殊不知這樣的行為，其實已經讓藥品食品的交互作用產生了。
我們的大家長孫淑慧主任說：「牛奶本身含有一些鈣跟金屬離子，跟很多藥品，像是抗生素的四環黴素等，會彼此結合變成比較大的分子，大分子不容易被身體吸收，所以會影響吸收降低療效，抗凝血劑，跟富含維他命K的蔬菜，像是甘藍菜、青花菜等，因為本身富含維他命K會去揭抗藥物作用，會影響抗凝血的作用。」
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美國行第39-47天
5/1-3 我參加美國亞洲旅行社的拉斯維加斯、西峽谷三日遊行程，照片請參照facebook上美國行0501-0503拉斯維加斯、西峽谷三日遊。
5/4-5/9 這週是老師忙碌的一週，5/1-5/5老師去參加美國移植年會，我沒有一起參加，主要是因為價格昂貴，另外擔心基礎不好去走馬看花一點收獲都沒有，所以我選擇好好大玩三天、在家休息唸書兩天，但沒想到旅行回來，心情好像沒有比較好，壓力反而更大，這應該是出去玩前沒預料到的。哈哈哈! 沒關係，這幾天大家的鼓勵讓我好了很多，我漸漸在調適我的心情，希望剩下的幾週見習可以用快樂的狀態好好學習。這週因為老師有三天不在醫院，所以一回醫院來就特別忙碌，老師在工作之餘還要抽空跟我們說明她所做的建議想法，真的很辛苦，我覺得對老師很不好意思，老師教我們沒收半毛錢，還要花費她的時間教我們，真的很謝謝她，可以跟她學習真的是我的榮幸。禮拜四、禮拜五老師並沒有很多時間跟我們討論，所以我們自己去病房看病歷，follow up病人的病況，老師下午小查房時，會問我們病人情況及用藥，再做進一步的探討，這樣的學習方式感覺自己真的是CSMC的藥師，呵! 
 
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美國行第33-38天
4/25 今天跟Connie一起去好萊塢環球影城，快樂的一天!! 照片請參照美國行0425 Universal Studios Hollywood!!
 
4/26-30 見習第五週，老師開始希望我們更focus在照顧肝臟移植病人的用藥，要我們多花時間看病歷，了解病人的病況及lab data，給予病人最適合的藥物選擇。所以這週老師在評估病人的藥物使用時(大多是免疫抑制劑的劑量調整)，都會先詢問我們的意見，剛開始我無法完整考慮到病人的病況，建議比較不適當的用藥選擇及劑量，而陳醫師比較厲害，他的想法與老師的比較接近，因此，我有時會很沮喪，不過，老師人很好，當我回答內容正確時，會不吝嗇給我稱讚，每每讓我高興好久!! 老師這樣的教學引導方式，提醒我給予用藥建議時，需全方面的調整藥物，不能只看見冰山的一角，舉個例子，病人已使用furosemide 40 mg qd，最近突然水腫很厲害，一般評估到這直覺都會覺得增加furosemide劑量就好了，但病人的腎功能、其他用藥的影響都沒考慮到，單純的增加劑量想必並無法解決病人的水腫，這就是有經驗的臨床藥師厲害的地方。不論是專業及經驗，我都需要更精進，亞東各位親愛的臨床藥師們共勉之~fighting!!
 
關於唸書的進度，目前還是在B肝的治療，又看了一篇review article，但一直沒時間把Applied Therapeutic的Kidney and Liver Transplantation看完，我想我要加快腳步多讀一點，下週老師會跟我們說明關於慢性B肝的藥物治療(從我們唸過的3篇review article討論起)，應該會收穫良多。另外，Pimsleur品思樂英語教材，我又聽了一課，內容教的真的很不錯，不困難很適合學習，因為我還沒時間聽完(共8課，目前聽完5課)，所以Connie幫我延長了借聽日期，很謝謝她!! 上週Connie離職了，這週她找到新的工作了，她說在我見習醫院的附近，她超開心的，很恭喜她，希望她的新工作她會喜歡。
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近幾年來人民生活水準日益提高，對於休閒地點的要求也日益提升，出國旅遊的機會也相對增加很多，前些日子卻發生民眾旅遊出國，因不了解飛航中機艙溫度的變化，以至於存放在行李箱中的胰島素針劑，因沒有空調的緣故，悄悄的結了冰，造成胰島素整個藥效被破壞。

糖尿病病人旅遊到底要注意甚麼呢?
1.隨身攜帶糖尿病藥物記錄卡或藥歷。
2.藥物除放於隨身包包方便取用保管外，也建議多準備一倍的量放置於行李箱中，以備不時之需。
3.旅行中胰島素可不用放冰箱，在室溫下陰涼處即可。
4.已開封的胰島素放在室溫下可保存1個月。
5.每個國家的胰島素濃度不一定相同，若有需要於當地看病時，可將個人用藥相關資料提供當地醫生參考。
6.在行程中常會遇到誤餐的狀況，為了預防發生血糖過低的情形發生，建議要攜帶餅乾、糖果在身邊。
7.若飛越大時差的旅行，在動身之前則需和醫師討論注射胰島素的時間，以免因無按時使用而造成對身體的傷害。
8.注意飲食、按時服用藥物是糖尿病病人旅遊的不二法門。
平日要控制好血糖，出發前將所有相關藥品及物品都準備好，長途旅行則請先與醫生做討論，評估身體是否適合，相信只要做到上述幾點，您一定可以安心出門平安回家。

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員工旅遊不但可以藉機四處遊玩又可以增進同事間的情誼，這次我們到了清境與羊咩咩約會哦！
一路上大家吱吱喳喳，就像小學生旅遊般快樂，零食一口接一口、卡拉ok一首接一首，還有「花田一路」伴我們一路笑哈哈；清境，不知不覺就到了呢！
天氣很好，是陰天，沒有大太陽，非常開心！休閒時在郊外踏青真是心情大好呀！羊咩咩超可愛，但是別以為牠們都很溫馴，當牠們看到你手上是飼料時，全瘋啦！一擁而上，可小心拿好你的紙袋，別像我一個沒抓牢，整袋都被咬走了……哭哭。
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美國行第26-32天:
4/18(日) 今天Connie去加班，我待在家裡聽她幫我借的Pimsleur品思樂英語教材，還滿不錯的喔! 每堂課程約30分鐘，總共有8堂課，直接用聽力學習，有中英文對照!!今天學了四課，到目前為止感覺還蠻easy的^^，之後有空在把剩下的聽完囉! 除了學英文外，今天也看了Applied Therapeutic中的Kidney and Liver Transplantation (要感謝胤傑提供的檔案)，內容很多喔! 這個部分也包含在老師要我們唸的資料中，所以一定要全部看完，加油中!!
4/19-24 這週跟老師學習的主題為B型肝炎的治療，老師真的很厲害，可以有系統的介紹疾病及藥物治療，連大陸的陳醫師都稱讚老師，他說老師已經不是藥師而是內科醫師，老師說她在念Pharm D時，訓練方式就是把藥師當作醫師，所以為自己打下了很好的基礎。老師還提醒我們要多觀察對病人所做的臨床處置，到底是對還是錯，錯的馬上修正，另外要活讀書，才能將專業好好的應用到病人身上。我在老師身上學到不只是專業，也學到一些如何當好臨床藥師的技巧。除了老師教我們外，老師希望我們也告訴她一些新知，以達教學相長，所以這週老師有出一點藥物問題給我們查詢。而禮拜天看的Applied Therapeutic的Kidney and Liver Transplantation這週仍然沒有看完，只好下週繼續，不過看了兩篇治療B型肝炎的paper及guideline，整體而言，又是豐收的一週。
來說說中國來的陳醫師，我跟他有比較常聊天了，我知道他已經結婚有一兒一女，太太是護士，另外，他還跟我說大陸的藥師只做調劑，並沒有從事臨床，在照顧肝臟移植病人上都是醫師一手包辦，藥師毫無角色，他來這裡看到老師，他覺得有藥師也不錯，可以快速解決用藥問題，因此我建議他回去可以找藥師來一起照顧病人，他說他會回去跟醫院院長提提。雖然我們有比較常說話，不過有時他說的話(太有自信稱讚自己)我不是很喜歡，所以有時候我跟他說話就有一搭沒一搭的，我很壞吧!! 我也沒辦法，我的個性很不好，但是我有盡力跟他好好相處了。真的~
Connie最近不太好，在工作上她遇到了一些問題，她的老闆很兇且常常無緣無故對員工大吼大叫，薪水又給的少(Connie說她做三個人的工作，只得到半個人的薪水)，所以她好像要重新找工作，另外，她覺得每天上下班的交通很糟，所以她想搬家。雖然最近有嘗試跟她聊天，但我的英文不夠好，所以她生氣時只能聽她抱怨，沒辦法安慰她或跟她一起罵，希望她可以早日遠離這些煩惱。
來到美國已經一個月了，對我而言一切都很不可思議，我是如此戀家跟不獨立，我想就算到現在我英文沒有很會說，但經過這些天的美國行，我想我長大了一點(31歲了應該說成熟了一點^^)，很謝謝大家給我這個機會，也很謝謝我的家人、朋友們默默的支持及關心。
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美國行第20-25天:

4/12-17 又過了一個禮拜，離回台灣的時間越來越近了，心情很複雜，開心的是可以很快就見到親朋好友，煩惱的是擔心自己學習的不夠多，無法完成大家對我的期望，也害怕再次坐飛機~13個鐘頭左右的飛機I don’t like.
這週有大陸的陳醫師加入跟老師一起學習，他是某醫院的肝臟移植醫生，他在開刀、疾病診斷方面有很強的專業，但對用藥方面就比較不熟悉，另外，大陸似乎所有的一切醫學名詞都是中文名，連藥名也不例外，比如說: 白細胞=白血球、激素=steroid類固醇等，很多我都忘記了，天阿! 這一切實在是太妙了!! 我常常要當陳醫師跟老師的翻譯機，但有時實在不知道怎麼翻成中文，我想陳醫師還需要一些時間適應，但英文還不錯的他，應該可以很快的上手。陳醫師很常跟老師分享他們醫院移植及用藥的經驗，跟他相較之下，我比較少經驗可以開口跟老師分享，但我像海綿一樣一直吸取他們的優點，這讓我可以進步更多^^。可是，不知道是不是因為陳醫師的加入，令我備感壓力，這週我身體跟精神上都很疲累，老實說，我並不是個可以跟別人很快熟的人，我很難相處喔!我不想勉強自己，慢慢來吧!!!
老師這週跟我們講解肝臟移植後免疫抑制劑的使用策略，老師認為triple therapy比較好(tacrolimus + MMF + steroid)，但steroid最好早點tapper，之後剩下double therapy，cyclosporine在老師的移植團隊已很少使用，tacrolimus的level在剛移植完老師是抓到10 ng/ml上下(依照每個不同的病人病況調整，要在約第五天達到此濃度)，MMF一般肝臟移植建議劑量為1.5 g bid，但老師說大多的病人無法耐受這麼高的劑量，容易發生拉肚子或白血球降低的情形，所以建議從500-1000 mg bid開始使用，在腎功能不好的病人max dose不可超過2 g，tacrolimus及MMF都建議空腹使用，但不得已的情況可以與食物一起吃，tacrolimus須監測每天的trough來調整劑量，MMF雖然也有測量血中濃度，但就老師的觀察認為濃度與療效及副作用相關性不大，老師建議觀察病人服用MMF後的肝臟指數、病人病況、及腸胃道、血液方面的副作用來調整劑量。另外，關於tacrolimus在不同部位抽血濃度結果不同的原因，一般建議抽tacrolimus trough level要在週邊抽血比較準，若不得已須從CVP(中央靜脈導管)抽血檢測，建議護士小姐在要抽血時多次使用生理食鹽水flush導管，以免tacrolimus會吸附在上面導致trough值出現偽偏高的結果，因為tacrolimus跟NTG一樣藥物會吸附在塑膠瓶及管路上喔!!! …我好像在講課，不像在寫日記，哈哈哈! 以後不寫這些了，剩下我學到的等我回去整理好再跟大家分享^^
老師除了上專業課程外，老師也跟我們分享她成為一名移植藥師的甘苦談，老師一畢業就出國念pharm D，雖然當初老師的英文程度也不好，但老師的專業知識很好，在加上遇到貴人教授(從事移植方面的藥師)，因此，造就老師一腳踏入移植的領域，成為如此頂尖的人物。但在學習及職場上，仍因為老師不是真正的美國人而受到差別待遇，所以老師提醒我們說加強專業能力，就不會有人看不起你，而且還會有醫生老闆(老師是屬於肝臟移植團隊的一員，不屬於藥局的藥師)挺你喔!! 很厲害吧! 在這些談話中影響我最深的是，老師說希望我們學會獨立，來這邊見習學習到是如何解決問題的方法，而不是直接得到問題的答案，這是很深奧的一句話。其實這句話我超耳熟的，在我念成大臨藥所時，高雅慧老師也對我說過類似的話，當初一知半解，但現在回想高老師說的很有道理，我也很感謝高老師的栽培，雖然我不是個好學生，但我很開心我能有機會念成大臨藥所!! 喔喔喔! 我離題了^^，總之，我這週收穫良多! 希望下週也能有更多更有趣且有意義的事跟大家分享。
忘了提Connie了，她最近還是忙碌於工作，禮拜六幾乎是每週都要上課，很辛苦! 她每天都看起來很疲累，所以她最近積極的找新房子喔!! 希望她可以在8月份順利搬家。這週五她太累了不想做晚餐，她帶我去P.F. Chang’s餐廳吃飯，這家餐廳有中文名叫”華館”，裡面的裝潢是中西式風格混雜，有古代中國人物畫及兵馬俑，但燈光昏暗又有一個吧檯，很特別的感覺。這家餐廳生意很好，人超多的，我們去的時候已經7點多還要等25-35分鐘。我點了MU SHU CHICKEN (木須雞肉)，Connie點了SWEET & SOUR CHICKEN (糖醋雞肉)，都很好吃而且份量很多喔! 服務品質也很好，服務生很帥而且很nice! 忘記說價錢了，兩道主菜加兩碗飯，及喝到飽的冰紅茶，總共$31.24 ($26.04+小費$5.2)不便宜喔! 跟著Connie體驗美國生活真的很棒，當然也有令人緊張的時候(點菜時)，呵呵呵!!!
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美國行第17、18、19天:
4/9、10、11 已經整整見習兩週，讀了四篇paper，對病人的藥物治療也慢慢了解，有漸入佳境的感覺，但跟查房時醫生及NP在討論病人當下的病情變化，對談話內容仍不能完全跟上腳步，我想英文不好應該是主因，不過我想聽久了應該會改善的。另外，針對改善英文這點，Connie幫我到Chatsworth public library借了一套Pimsleur品思樂光碟片，好讓我英文可以進步，希望聽完這套課程後英文能比較好。真的非常感謝Connie，她真的是好人。
禮拜六Connie又要去上課，她都是上法律相關的課程，像上上周六上課的內容是關於收養的法律問題，所以我只好乖乖待在家，好好整理老師給我的資料，也順便洗洗衣服打掃一下房間。之前有說要走出房子外面看看拍拍，一直都沒機會，終於有機會了，因此我拍了一些照片給大家欣賞，很美吧!! 我今天在外閒逛時有一個黑人女生問我是不是住這邊，房子是租的還是買的多少錢，她好像來這邊看房子，令我開心的是我竟然可以跟她溝通，哈哈哈! 她有謝謝我喔! 她有聽懂我說的話喔! 不過我很緊張都結結巴巴的~嘻!有趣吧~
禮拜天跟我的朋友珊瑩一家人一起去Getty Villa逛逛，珊瑩是在成大臨藥學所認識的同學，她來美國念書之後在這裡工作，是個能力很強的人喔!! 在這人生地不熟的美國，能遇到認識的人是非常令人開心的。來說說Getty Villa(格蒂別莊)吧! 從來都沒聽過的地方，當珊瑩跟我提起時，我一頭霧水，後來我有上網去看看它的網站，Getty Villa是一個博物館，它是J. Paul Getty私人博物館，模仿羅馬鄉村別莊(帕皮里別莊Villa dei Papiri)所建造，裡面收藏的都是希臘、羅馬和伊特魯里亞(Etruria)古代藝術品，雖然它是私人的但不收費，僅收$15停車費。去參觀是需要先上網預約門票，今天去人還滿多的，因為要因應很多不同國家的人來參觀，所以參觀手冊有很多種語言版本(有中文版本喔^^)。Getty Villa總共有兩層樓，它真的是非常漂亮、非常奢華、及非常多的收藏品，令人眼花撩亂，可能是這些古物收藏不易，所以幾乎每間房間都有保全在看管。老實說我對這些古代藝術品有看沒有懂，反正一切都很美，不論是風景、藝術品都是，是個愉快的博物館之旅。逛完了博物館，珊瑩一家人帶我去吃她之前強力推薦In-N-Out的漢堡(尤其是animal style的超棒)，她幫我點了cheeseburger (菜單上沒有的animal style，她說只有會吃的人才會這樣點! 哈! 我賺到了!!)、現炸的薯條、及一杯drink，真的超好吃的，漢堡裡蔬菜很多、很新鮮，而且In-N-Out的生意超好，下午快3點裡面的人還是滿滿滿，我很滿足的飽餐一頓。總之，今天一整天心情都超好，也很感謝珊瑩一家人大老遠來帶我出去玩，thanks!! Getty Villa & In-N-Out的照片我會放在Facebook相簿裡，大家有空可以去看看!!(還沒整理好，明天放囉^^)
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